La incontinencia fecal es el pasaje involuntario de materia fecal a través del ano. Debe diferenciarse de la secreción anal, que implica el pasaje de una pequeña cantidad de moco, pus o sangre provenientes del ano. La secreción anal puede ser un síntoma de trastornos anorrectales locales severos.
La vergüenza asociada con la incontinencia fecal determina que a menudo el paciente no comunique este síntoma de manera espontánea, lo que subraya la importancia de que el médico lo investigue de forma expresa, sobre todo en el caso de individuos que informan diarrea, estreñimiento u otros problemas anorrectales.
La incontinencia fecal representa un problema específico de la función neuromuscular de los mecanismos de continencia; aunque en general se considera un trastorno funcional del anorrecto.
La incontinencia fecal se asoció a 5 factores de riesgo: antecedentes de incontinencia urinaria, presencia de enfermedade neurológica, declinación pronunciada de las funciones cognitivas y edad mayor de 70 años. La presencia de episodios frecuentes de incontinencia se consideró un indicador de salud deficiente.
La continencia depende de una serie de barreras anatómicas que evitan el pasaje de las heces a través del ano. Estas barreras comprenden el músculo puborrectal del piso de la pelvis y los esfínteres anales interno y externo.
El recto es sensible a la distensión provocada por tan solo 10 ml, y un volumen algo superior a 10 ml genera la sensación de “tener que ir al baño”. El contacto de las heces con el conducto anal genera la sensación más precisa y aguda de defecación inminente y obliga a una acción inmediata.
Para diferir la defecación después de la distensión rectal y la relajación del esfínter anal interno es necesario aumentar la fuerza de contracción del músculo puborrectal y el esfínter anal externo. Este incremento es mediado por la inervación somática de estas estructuras musculares desde los niveles sacros hasta la médula espinal.
Los trastornos que alteran los mecanismos que preservan la continencia pueden conducir a la incontinencia fecal. La mayoría de los pacientes con incontinencia fecal presentan varias anomalías o algún factor agregado que promueve el trastorno, como la presencia de materia fecal muy blanda.
La disminución de la sensibilidad rectal y la percepción de incontinencia inminente es un hallazgo frecuente en pacientes con incontinencia fecal. En realidad, la disminución de la sensibilidad secundaria a la demencia, lesiones de la médula espinal y trastornos nerviosos periféricos tal vez sea un mecanismo subyacente común a la mayoría de los casos de pérdidas y escapes fecales mínimos.
Tratamiento:
Por ejemplo, los diabéticos cuya incontinencia es consecuencia de una neuropatía pueden beneficiarse de un control más preciso de hiperglucemia. En otros casos, la progresión de la incontinencia fecal puede hacerse más lenta mediante la prevención de nuevas lesiones.
En casos en los que no es posible identificar una causa de incontinencia o ésta es intratable debe recurrirse a tratamiento médico inespecífico. Un enfoque posible sería estimular la defecación a intervalos regulares para mantener relativamente libre de heces el colon y el recto.
Los pacientes deben ser instruidos para que fijen horarios regulares de defecación inducida por reflejo, a diario o día por medio. La defecación debe programarse dentro 30 minutos posteriores a la comida para aprovechar el reflejo gastrocólico(aumento de los movimientos musculares del tracto gastrointestinal cuando los alimentos llegan a un estómago vacío, lo cual puede causar la urgencia de defecar inmediatamente después de comer). En una fase inicial el paciente debe introducir en el recto un supositorio de glicerina al finalizar la comida. La glicerina atrae agua hacia la luz intestinal debido a su actividad osmótica, y este proceso conduce a la distensión del recto y estimula la defecación por vía refleja. Los laxantes orales deben utilizarse como último recurso, debido a su impredecible comienzo de acción.
La maceración y la fisura de la piel del perineo son una amenaza constante en los pacientes con incontinencia que deben permanecer en cama. En estos casos es importante la cuidadosa atención de enfermería y utilizar bolsas de incontinencia que alejen la materia fecal líquida de la piel. Los métodos de limpieza deben ser mínimamente abrasivos y es necesario evitar la persistencia de una película de jabón residual.
Además de estos principios generales se dispone de 4 enfoques para prevenir o reducir la incontinencia fecal:
I. Farmacoterapia: En teoría hay varios sitios de acción posibles de fármacos utilizados en pacientes con incontinencia fecal. Esos agentes podrían actuar en el colon proximal, que oferta más materia fecal al recto; los músculos esqueléticos del piso de la pelvis y esfínter anal externo. En la práctica los únicos fármacos que se utilizan de forma sistemática para el tratamiento de la incontinencia fecal son los opiáceos antidiarreicos que interfieren con la llegada de materia fecal al recto.
II. Entrenamiento por biorretroalimentación: el entrenamiento por biorretroalimentación es una forma de condicionamiento o aprendizaje instrumental en la que cierta información relacionada con un proceso fisiológico que en condiciones normales es inconsciente se representa al sujeto de manera consciente de manera que logre modificar ese proceso. En el caso de los pacientes con incontinencia fecal, el proceso fisiológico a modificar es la contracción del esfínter anal externo en respuesta a la distensión rectal. En una sesión de entrenamiento por bioretroalimentación típica se coloca un dispositivo de manometría con balón situado en el conducto anal distal asociado con la contracción del esfínter anal externo. Luego se solicita que contraiga el esfínter anal externo toda vez que se distienda el balón rectal. En un principio, el balón se infla con una presión que supere el umbral sensitivo y se permite que el paciente observe su propia respuesta mediante la visualización del trazado de presión del conducto anal. La contracción apropiada del esfínter anal externo en respuesta a la distensión rectal se premia verbalmente y el ejercicio se lleva a cabo de forma repetida. El volumen de distensión del balón rectal se reduce en forma gradual a medida que el paciente logra percibir y responder de manera sistemática a la distensión del recto. A medida que mejoren la percepción y la respuesta, el trazado de presión se aleja de la vista del paciente para evaluar con mayor certeza el grado de mejoría del umbral para la percepción consciente de la distensión rectal.
La mayoría de los que responden a técnicas de biorretroalimentación mejoran después de una sola sesión, y el seguimiento prolongado sugiere que esta mejoría se mantiene en la mayor parte de los casos.
III. Electroestimulación: La electroestimulación transanal se asoció con mejoría de la incontinencia en algunos pacientes con incontinencia fecal. Esta técnica se basa en la aplicación intermitente de un estímulo eléctrico en el conducto anal mediante electrodos fijados a un equipo portátil con la finalidad de estimular la contracción muscular.
Una forma novedosa de estimulación eléctrica es la implantación percutánea o quirúrgica de electrodos en el tercero o cuarto agujeros sacros y la aplicación de estímulos eléctricos a nervios sacros.
La estimulación eléctrica parece aumentar la presión de constricción esfintérica y reduce la sensibilidad del recto a la distensión sin ique se adviertan alteraciones de la sensibilidad rectal.
IV. Cirugía: El tratamiento quirúrgico de la incontinencia fecal debe considerarse como posibilidad en pacientes que no respondan al ttº médico o presenten anomalías anatómicas bien definidas en la región anorrectal. La gran cantidad de procedimientos quirúrgicos propuestos para el alivio de la incontinencia fecal indica que no se cuenta con un procedimiento de eficacia demostrada en todos los casos.
Los paciente con lesiones traumáticas obstétricas o iatrogénicas del esfínter anal externo en general son tratados con esfinteroplastia. Este procedimiento se basa en la sección del tejido cicatrizal y reaproximación del músculo esfintérico viable para formar un anillo de músculo funcional.
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